............,dnia......................................
............................................
............................................
............................................
/   Imię,   Nazwisko,  adres  /
tel. :.......................................
(kontakt telefoniczny w godz. 8.00 – 15.00)
						
                                                                                       URZĄD  ............
znaczek skarbowy: 5 zł
+
opłata administracyjna w kasie Urzędu :
30,00 zł

Na podstawie artykułu 30 ustawy z dnia 27 marca 2003 o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym ( Dz. U. Nr 80, poz. 717)  proszę  o wydanie  wypisu i wyrysu z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego ............ dla działki  Nr................................ położonej  w obrębie ..............................................................

                                                                                       ..........................................................
                                                                                                              /   Podpis  /